接诉即办｜2025年度淄博居民医保缴费标准：学生儿童360元 成年居民460元

回应开具长期处方带药问题；解释居民门诊统筹比例问题；回应罕见病报销问题……12月11日，淄博市政府市民投诉中心发布《区县政府、市政府部门（单位）主要负责人接话问题办理情况》，就淄博市医保局党组书记、局长陆汉明上线12345政务服务热线的问题给出了回复。

区县政府、市政府部门（单位）主要负责人

接话办理情况

（第45期）

接话领导：市医保局党组书记、局长 陆汉明 

1.临淄区市民反映：其为慢性病高血压患者，从2023年第三季度开始到医院拿药的剂量从3个月改为1个月，医院称若是在淄博以外有不动产的可以开具3个月的剂量，认为不合理，要求给予合理解释。

市医保局答复：经核查，淄博市医保局未出台通过不动产权证限制购药的相关政策。根据卫健部门《关于转发鲁卫医字〔2022〕4 号文件加强长期处方管理工作的通知》（淄卫办字〔2022〕66号）文件规定：“根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。”医保报销建立在规范诊疗和规范处方基础之上，医生根据参保人实际病情进行评估后，按照要求开具长期处方，医保可以正常报销。

2.张店区市民反映：其是退休职工，医保个人账户前期是按照工资比例发放的，每个月账户仅有90元左右，认为数额偏少，要求给予合理解释。

市医保局答复：为满足参保人（特别是退休人员）报销普通门诊费用的需求，国家自上而下推行了职工门诊共济改革。退休人员个人账户不再与个人养老金实际发放数额挂钩，统一按定额划入。2024年全省统一确定划入标准，70周岁以下退休人员每月为100元，70周岁及以上退休人员每月为125元。

此外，淄博市将原来职工大额医疗费缴费标准由每人每年218元降低到144元，由原来的年初从个人账户中一次性扣减，调整为每月扣减。其中，退休人员每人每月扣减6元，统筹基金按照每人每年72元标准给予补助。因此，70周岁以下退休人员每年1月份，医保个人账户拨付59元（定额100元-6元大额医保费-35元长护保险费），其余月份每月拨付94元（定额100元-6元大额医保费）；70周岁及以上退休人员每年1月份，医保个人账户拨付84元（定额125元-6元大额医保费-35元长护保险费），其余月份每月拨付119元（定额125元-6元大额医保费）。

3.博山区市民咨询：孩子17周岁现在上高中，今年缴纳居民医保费是按照460元的标准缴纳的，咨询为何未按照360元的学生标准缴纳。 

市医保局答复：经核实，2025年度淄博市城乡居民医疗保险个人缴费标准为：学生儿童每人每年360元，成年居民每人每年460元。因诉求人孩子2025年满18周岁，需按照成年居民标准缴费。在提交在校学生身份认证材料后，可按照“学生儿童”标准缴费，具体步骤如下：

（1）到所属区县税务窗口进行申报，办理退费。

（2）联系所在学校说明情况，由学校将学生参保加入该校学生户中（校方向所属区县的医保中心提供相应材料即可）。

（3）加入学生户后，可自行从“山东税务社保费缴纳”小程序重新缴纳2025年医保费，按照学生儿童标准缴纳360元。

4.桓台县市民反映：淄博市慢性病起付线高，且报销比例目前是全省最低的，咨询是否有提高比例的计划。

市医保局答复：经了解，诉求人为淄博市在职职工。职工医疗保险费用筹集是在职职工正常缴费享受医保待遇，退休职工无需缴费即能享受医保待遇。

近年来，受经济发展水平、人口老龄化等叠加因素影响，淄博市较其他地市医保基金收支压力较大，基金收支不平衡问题突出。目前，淄博市公布的慢性病报销比例是根据医保基金收支情况、可承受范围等多种因素测算确定的，处于可持续发展范围之内。后续，淄博市慢性病政策如进行调整，将及时通过网站等公开平台向社会公布。

5.沂源县市民反映：其为肺动脉高血压患者，2025年山东省慢性病目录取消该病种，列为门诊药品单独支付病种，咨询报销比例是否有所变化。

市医保局答复：为贯彻《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）文件精神，规范淄博市门诊慢特病基本病种，淄博市统一执行山东省门诊慢特病基本病种目录及认定标准，肺动脉高压不再属于山东省慢性病目录病种。同时，为进一步减轻群众门诊医疗费用负担，对肺动脉高压等未纳入门诊慢特病范围，且治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理，报销比例没有变化，仍然按门诊慢特病政策执行（居民报销比例60%，在职职工报销比例70%、退休职工报销比例80%）。

6.张店区市民咨询：生育津贴为什么按照98天而不是按照158天发放，要求给予合理解释；咨询产检能否报销及产检报销与产检补助1000元是否冲突。

市医保局答复：1.生育津贴按照98天发放问题，根据《山东省女职工劳动保护办法》（山东省人民政府令第322号）规定：“女职工生育享受98天产假，难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。符合法律、法规规定生育子女的夫妻，依法增加女职工产假60天。”根据《山东省人口与计划生育条例》规定：“增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变”。根据《淄博市人民政府办公室关于印发淄博市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（淄政办发〔2019〕12 号）规定：“生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，生育津贴和工资不重复享受”。2.产检能否报销及产检报销与产检补助1000元是否冲突问题，淄博市已全面实现生育医疗费及生育津贴“免申即享”，即女职工在淄博市参保职工基本医疗保险，在淄博市内医院生育后，生育医疗费出院即时结算报销，产前检查费定额1000元跟随出院结算抵扣医疗费自负部分使用；生育津贴由生育医院填报信息至医保系统，出院结算后次月拨付至参保人社保卡银行账户。无需参保人提报任何申请材料。

7.张店区市民反映：其在淄博水泥厂上班，11月份生病住院，出院时医疗费用无法报销，医院称自己未缴纳保险，经查询单位9月、10月未给自己交纳保险，咨询这种情况下如何才能报销。

市医保局答复：经核实，单位需按月足额给员工缴纳职工医疗保险。若逾期未交，工作单位需先行补缴9月至11月职工医保，由单位工作人员到医保经办窗口签署“单位欠缴告知承诺书”，经医保局工作人员维护后，员工可正常就医报销。

8.经开区市民咨询：居民门诊统筹比例原先是50%、现在是65%，报销金额是否有限额。

市医保局答复：经核实，为进一步提高居民医保待遇，根据《关于落实城乡居民门诊费用医疗保障政策调整工作的通知》（淄医保字〔2024〕44号）文件要求，自2024年10月1日起，基层医疗机构居民普通门诊政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到65%，居民门诊统筹基金年度实际支付限额不变，仍为475元。

9.桓台县市民反映：其为罕见病患者，罕见病已纳入慢特病管理，但报销比例很低，咨询是否有提高报销比例的计划；淄博市齐惠保目前主要针对住院报销，没有罕见病门诊费及药品的报销，由于罕见病需要终身服药且有些复查在门诊就可以完成，咨询是否有将罕见病的门诊费及药品报销纳入齐惠保报销范围的计划。

市医保局答复：经核实，近年来受经济发展水平、人口老龄化等叠加因素影响，淄博市较其他地市医保基金收支压力较大，基金收支不平衡问题突出。目前，淄博市公布的慢性病报销比例是根据医保基金收支情况、可承受范围等多种因素测算确定的。后续淄博市慢性病政策如进行调整，将及时通过网站等公开平台向社会公布。

为提高“淄博齐惠保”保障水平，齐惠保自2021年增加罕见病药品保障，“淄博齐惠保2024”共包括9种罕见病药品保障，保险期间内，被保险人因疾病在基本医保定点三级医院由专科医生诊断并开具处方，在相关零售药店购买《淄博齐惠保罕见病药品目录》中符合疾病适应证和用法用量的特定罕见病药品，扣除年度累计1万元免赔额后，按照70%比例给付保险金，年度累计最高赔付限额为30万元。下一步，市医保局在指导产品升级过程中将继续深度参与市场调研和产品精算，结合国家医保药品目录调整、地区发病率、诊疗费用等多方面因素充分论证，最大限度的满足群众多元化的医疗保障需求。

10.临淄区市民咨询：其父亲在淄博缴纳保险，退休后至北京生活，高血压可以联网结算，但冠心病无法联网结算，其了解到冠心病也可以联网结算，要求核实是否属实。

市医保局答复：经核实，淄博市于2022年7月开通了“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析和器官移植抗排异治疗”5个门诊慢特病病种的跨省联网结算，高血压费用可以联网直接结算，由于冠心病不在5个跨省联网结算慢性病病种范围之内。所以冠心病费用只能回本地手工报销。

近期，国家医保局新增了5个门诊慢特病跨省联网结算病种，分别是“慢性阻塞性肺疾病、冠心病、类风湿关节炎、病毒性肝炎和强直性脊柱炎”。淄博市自2024年11月20日后，5个新增病种的费用正式开通跨省联网直接结算，以后患者在省外就医时产生的高血压、冠心病费用都可以联网直接结算。

11.淄川区市民反映：其父亲是肺动脉高血压患者，需要常年大量服用“安立生坦片”，此药品在医保报销目录内，但医院不报销，要求核实不给报销的原因。

市医保局答复：经核实，根据最新版医保药品目录规定，“安立生坦片”在医保报销范围内。由于目前医疗机构根据诊疗规范及医保用药原则，组织专家对医院慢性病用药目录进行调整，优先选择疗效确切、价格合理的药品作为临床用药。为综合考虑临床应用等情况，部分医院未将安立生坦药品纳入医院慢性病用药目录。

建议参保人选择院内慢性病用药目录包含相关药品的医院进行签约，可正常购买并通过门诊慢性病报销。后续医保部门也将与相关医院就慢病用药范围进行对接，进一步完善慢病用药目录，全力满足参保群众用药需求。

（大众新闻·鲁中晨报记者赵志斌 ）