精神卫生是基层医疗的最大短板 ——基层精神卫生服务的调查报告

山东省医学会抑郁症分会主任委员

山东省公共卫生临床中心抑郁症中心主任

刘炳伦

二〇二五年三月三日

一、调查背景与目的

基层精神卫生机构作为提供精神卫生服务的重要组成部分，承担着为广大群众提供基本精神卫生服务的重任。

近年来，社会经济快速发展，人们生活压力日益增加，精神卫生问题日益凸显。

党的十九大、二十大报告分别强调，“加强社会心理服务体系建设”“重视心理健康和精神卫生”。心理健康列入国家“十四五”规划和2035愿景目标纲要。

新冠疫情后，全球精神障碍疾病负担更加沉重，心理问题大幅度上升，心理问题增加了27.6%，而重度抑郁症和焦虑症患者也分别增加了28%和26%，全球抑郁症、焦虑症患者因此增加了7000万和9000万。

而新冠康复者中，仍然有18.3%显示抑郁，17.9%有创伤后应激症状，16.2%伴随焦虑，13.5%出现睡眠障碍。

疫情的压力，给抑郁症的诊断及治疗带来了更大的挑战。

高收入国家70%的精神病患者能得到治疗，我们国家到精神卫生机构就诊的不到10%。目前我国每百万人口仅有20人能得到心理健康服务，而美国是1000人，相差50倍。

国际精神卫生服务的趋势是精神卫生服务整合进入综合医院、基层卫生机构和社区。

但是，目前国内80%的综合医院没有精神科，同时抑郁症患者门诊量却每年增长20%。

《2021-2022年心理健康素养调查报告》结果显示，青少年、老年、中小学教师和心理咨询工作者群体的抑郁障碍识别率分别为12.3%、24.7%、29.7%和72.3%，其中青少年对抑郁障碍的识别率最低。

世界卫生组织研究，中国人口每10个人中就有一个是抑郁症患者。

中国14亿人口，各种类型抑郁症大约1.4亿人，因为羞耻感或者是不知道自己得了抑郁症，首诊精神科的不到10%，绝大部分首先到综合医院就诊；而综合医院抑郁症识别率不到20%，得到规范化治疗率仅5%；首诊到县、区级精神卫生机构和乡镇卫生院更少，分别是5.42%和1.02%。尽管国家要求每个县建立一家县级基层精神卫生机构，但是基层医院抑郁症诊疗水平，更为堪忧，大部分漏诊、误诊、误治，转成慢性疾病，成为中国疾病负担最严重的精神疾病，精神卫生服务成为综合医院与基层医疗最大的短板。

为此，2025年-2027年，国家确定为提高精神卫生服务能力和服务水平年，势必极大地推动精神卫生发展。

本次调查，目的在于进行综合医院与基层精神卫生机构义诊巡诊，举办学术讲座，提高医疗诊断治疗水平，同时了解阻碍基层精神卫生机构发展的原因，为相关部门制定政策提供依据。

二、调查方法

1.调查时间

2024.7.1—2025.2.28

2.调查机构的选择

公立三甲医院：济南市中西医结合医院、泰安市中心医院、济南市精神卫生中心、菏泽市曹县人民医院。

基层医院：济南市济阳区精神卫生中心，德州市齐河县精神卫生中心。

民营医院：泰安市心康医院、滨州市滨城区正心医院、菏泽市曹县磐石镇综合医院精神科。

教育机构：泰安市第一中学，济南市济阳区济北中学。

3.会诊与讲座结合

针对基层医院提供的疑难病例，举行全院大讨论，明确诊断，制定治疗方案，并结合讨论病例，举办学术讲座，现场提问，现场答疑。

4.坐诊与患者访谈

定期到济南市中西医结合医院失眠门诊、泰安市中心医院临床心理科泰山名医专家门诊、济南市济阳区精神卫生中心和德州市齐河县精神卫生中心专家门诊坐诊，全过程有本院医生陪同接诊，并进行现场教学，同时询问患者求诊途径和过程是通过自媒体、医院公众号宣传、患者口口相传，还是偶然碰巧就诊。

5.与医院管理人员和业务人员深入交流

定期到济南市中西医结合医院、泰安市中心医院、德州市齐河县精神卫生中心、济南市济阳区精神卫生中心坐诊，随访患者，指导治疗。同时与大夫深入交流，内容涉及患者的来源、病例诊断和治疗方案、学术讨论等方面。同时与民营医院管理人员和医务人员多次深入交流，内容涉及医院的发展过程与困难、人才队伍、梯队建设和服务水平等范围。

6.医院坐诊与患者登门求治结合

除了在受聘医院坐诊调查，许多患者慕名登门求治。诊治患者同时，了解患者既往求医治疗情况。

7.对中学教师、学校心理教师、学生家长举办心理讲座与座谈。

8.线下与线上会诊结合

三、调查结果与分析

1.调查次数

所有医疗机构巡诊调查642人次。线上会诊100余次。在泰安市第一中学、济南市济阳区济北中学各举办讲座1次，全区中学老师、心理医生和学生家长均达到300人次以上。

巡诊次数：公立三甲医院中，济南市中西医结合医院6次、泰安市中心医院11次、济南市精神卫生中心3次、菏泽市曹县人民医院1次。

基层医院中，济南市济阳区精神卫生中心5次，德州市齐河县精神卫生中心7次。

民营医院中，泰安市心康医院3次、滨州市滨城区正心医院1次、菏泽市曹县磐石镇综合医院精神科1次。

在泰安市第一中学、济南市济阳区济北中学，举办抑郁症和心理减压心理讲座各一次。

2.精神科或心理科成立时间

截止到调查时间，民营医院中，最短时间2年，是滨州市滨城区正心医院；泰安心康医院有限公司，7年；菏泽市曹县人民医院精神科4年，菏泽曹县磐石镇综合医院精神科10年。公立医院中，德州市齐河县精神卫生中心成立4年（前身为乡镇卫生院），济南市济阳区精神卫生中心立10年（前身为乡镇卫生院），济南市精神卫生中心成立4年余，独立收病人一年半（由前身为济钢职工医院精神科和济南市长清区万德镇卫生院合并成立）。济南市中西医结合医院失眠门诊成立一个月，泰安市中心医院临床心理科成立30年。

泰安市第一中学设心理咨询室16年，专职教师4个。济南市济阳区济北中学设心理学教室10年以上，专职教师2个。

3.就诊患者构成

患者年龄：最小7岁，最大85岁。

患者性别：女性偏多。

患者就诊原因：主要是慕名而来，而且80%都是原来接诊的患者。这种情况在第1次坐诊时特别突出，在以后的坐诊时，出现当地患者增加的趋势。

线上或者是登门求医，都是慕名而来。

异地患者偏多：本省或跨省患者，仍然前来求诊，甚至包括在山东省级三甲专科医院和京城顶级三甲医院多年、多次诊治效果不满意者，尽管需要提前一天或数天到达就诊城市住宿宾馆等候就诊。

前来基层精神卫生中心住院患者甚至有跨地区的异地患者。

需要增加号源：随着坐诊次数的增加，本地慕名求诊患者增加；而且因为初步起效复诊，导致25个号源不够用，需要增加号源5个，一上午接诊患者30个。

4.医院发展状况

（1）发展速度、规模参差不齐：

发展较快医院：泰安心康医院有限公司，成立时间2017年，从医院成立开始每天住院患者30余人，短短7年，目前收治精神疾病患者，每天住院患者重性精神疾病1100人，自闭症患者130余人，失独、失智康养老人40余人；已经出现济南和青岛患者前来住院治疗。目前规模已扩大为泰安心康控股集团有限公司，下辖泰安心康医院有限公司，托管东营一家精神专科医院，合作控股济宁一家精神专科医院，投资淄博一家精神专科医院。而同一城市的泰安市精神卫生中心目前住院患者仅600余人，该院已成立50多年。

其次是济南市精神卫生中心，从去年6月份开始收治病人，目前收治住院患者400余人。

另外菏泽曹县磐石镇综合医院精神科发展也较快，成立10年，床位编制299张，但是住院患者710人。

发展较慢的医院：滨州市滨城区正心医院，成立两年，床位编制99张，目前收治住院患者30余人。

济南市济阳区精神卫生中心床位编制300张，形成了中西医结合治疗的特色。德州市齐河县精神卫生中心床位编制199张，基本满床。巡诊以来，慕名求诊有外地患者，甚至是省城患者，跨地区就诊以及住院治疗。

综合医院发展较快的，是泰安市中心医院临床心理科，成立30余年，已经逐步形成自己的特色：“药物、心理、物理综合治疗规范化，治疗方式个体化，患者优先、医生辅助化，治疗随访全程化”的“四化”模式，针对不同的群体，采取不同的具体治疗方式，收到了较好的临床疗效，门诊量很大，三个门诊医生每人每天接诊量150多人，需要加班加点才能完成。

曹县精神卫生中心，挂靠曹县人民医院，3个转岗培训医师，成立4年，没有病房，仅有门诊；门诊量一般，仅接诊心理咨询。目前没有技术力量成立精神卫生中心。而曹县人口175万，注册精神疾病患者8000人。

济南市中西医结合医院，目前没有设立心理科或精神科，仅有失眠门诊，开设不久，只有一名临近退休医师，了解一些精神科知识，没有执业资质。

（2）门诊患者与住院患者不平衡：

泰安市心康医院与菏泽市曹县磐石镇综合医院精神科，住院患者很多，但是门诊量很小，基本上从家里来到医院，直接办理住院手续。

泰安市中心医院临床心理科，5个院区，门诊量很大，但是没有住院病房，无法满足适合住院治疗的患者要求。目前，正在设立心身医学病房。门诊主要是比较轻度的各类抑郁症患者，基本上都是自费或医保患者。

综合医院门诊量大，专科精神病院门诊量小。大部分心理疾病患者，仍然愿意到综合医院看心理疾病。

（3）诊断符合率与工作负荷不平衡：

无论是门诊患者还是住院患者，尽管医生工作负荷过重，但是正确诊断符合率低。

（4）诊断符合率与流行病学调查不一致

抑郁症等情感障碍是高患病率疾病，是精神分裂症的10倍左右；但是，精神分裂症却是基层医生主要诊断类别，与国内最新流行病学调查结果相反。

（5）临床疗效与工作负荷不平衡：

工作量大，但是临床疗效不理想。一是缓解不彻底，导致长期不愈；二是病程慢性化，社会功能减退，无法回归家庭和社会。

（6）综合医院病房功能单一，不能满足患者身体合并多种疾病的治疗需求：综合医院心理疾病需要住院患者，大多数合并多种身体疾病，或者是身体疾病合并心理疾病，而目前综合医院病房功能单一，缺少满足身患多种疾病表现的心身医学病房的治疗需求。个别医院领导，对这一部分患者群体，认识不足，误以为就是社会上的“肇事肇祸”的“疯子”，不适应在综合医院住院治疗。这种思想，也影响了发展。

（7）医院发展快慢与社会需求密切相关：

疫情时期，民营医院泰安市心康医院有限公司和菏泽市曹县磐石镇综合医院精神科，奋发有为，努力承担社会责任，对所有的病人应收尽收、应治尽治，受到了社会政府的表扬与支持，为医院的可持续发展造了良好的政治环境与社会条件和社会环境。

 德州市齐河县精神卫生中心，在疫情时期，改为疫情隔离点，收治精神疾病患者受到影响，影响了医院的发展。

5．资源不足

基层教育机构，举办心理疾病知识讲座以后，学生家长主动联系医生，积极寻求治疗。说明心理科医师要主动进入学校、社区，宣传、普及心理疾病知识，提高识别率，做到早发现、早治疗。加强社区专业精神卫生服务，也是国际精神卫生服务趋势。

基层精神卫生机构普遍存在资源配置不均的问题，尤其是在偏远地区，医疗设备和药品供应不足，严重影响了医疗服务质量和服务水平。

情感稳定剂碳酸锂，是精神科最常用药物之一，治疗过程中要根据血药浓度确定剂量调整，以及进行与精神疾病密切相关的甲状腺功能测定，德州市齐河县精神卫生中心没有测定仪器。三甲医院泰安市中心医院同样不能进行碳酸锂血浓度测定。

近些年新开发的精神药物，各具药理特色，甚至是价廉物美，适合不同的群体使用，因为相关政策的限制，不能满足患者需求。

临床广泛使用的心理测量手段落后，仍然是单机版，没有网络版，而且缺少灵敏度与特异度较高的、既灵敏又稳定的心理测验量表。

没有其他检测手段，如眼动测定仪、脑神经递质功能测定仪等等。

经颅磁治疗仪，美国FDA批准,临床广泛使用，对大部分精神疾病群体临床疗效较好，公立基层医院根本没有经费采购。

便携式的经颅直流电治疗仪，也没有。

6．专业人才短缺

由于工作压力大、待遇相对较低，基层精神卫生机构难以吸引和留住高素质的专业人才。科主任，往往是公立医院退休的医生或者是院长担任，或者是中专毕业从事内科外科专业，改行精神科，再转岗培训结业以后，走马上任。

7．技术水平落后

基层精神卫生机构的技术水平相对落后，无法满足现代精神卫生服务的需求。普遍学历较低，临床经验不足，理论知识落后。招聘的临床医生，尽管是医疗专业毕业多年，却从未从事任何临床工作，精神科临床更是一片空白，更容易出现医疗事件或医疗事故，影响医疗安全。特别是一些疑难急危重症患者，例如老年性谵妄、谵妄性躁狂、心电图异常、水电解质紊乱引发精神异常，基本上识别不出来，不能制定正确的治疗方案。

8.医联体能力建设与定位存在问题

省级三甲医院技术下沉，对基层医院进行技术帮扶，有利于精神疾病防治体系的建设服务能力水平的提高。但是，省级三甲医院，派出到医联体成员单位帮扶的个别技术人员，医疗水平服务能力和服务水平，与三甲医院名实不符，没有获得基层医务人员和患者的认可，坐诊时也没有患者前来慕名求诊，也没有增加门诊量，对常见疾病和疑难病例诊疗水平没有发现差别。医联体三甲医院主席单位，不断要求医联体基层成员单位，向上级医院输送患者，甚至是以摘掉个别医联体成员单位牌子要挟。医联体成员单位，认为自己是三甲医院的虹吸口，抢走了本地患者的来源，反而采取措施，封堵患者与上级医院专家的联系方式。

9.社会化多元办医的围追堵截与其他区域性服务空白

社会环境各种压力的增加，特别是疫情以后，精神疾病患者大幅增加，而且精神科经济效益与其他各科相比，不降反升，增加了23%，引起社会资本关注。同一区域，在现有精神专科医院的情况下，仍然有社会资本进入，进行改扩建，建立精神专科医院或病房。而在其他区域，精神卫生服务空白，没有任何精神卫生机构。

四、对策

综合以上问题，根据二十届三中全会决定，立足于明确战略定位，放远战略眼光，适应社会现状，满足患者需求，加大宣传力度，普及心理知识，建设人才梯队，加强学科建设基础上，先从以下三个方面入手，打好精神卫生工作坚实基础。

一是加快健全精神公共卫生体系。比如在县级及以下医院，强制性设立精神（情志）医疗科室；在乡镇卫生院，通过公费医科生方式，全部配备精神（情志）专科医生；同时加大精神（情志）专业人才教育、培训、培养；用10—15年时间，向2000—3000人左右的行政村派驻精神科医生；用10—15年时间对乡村实现全覆盖。期间，由省、市、县三级医院向下派驻精神科医生，逐步实现社会共治、医防协同、医防融合、预警强化、应急处置、医疗救治、精神病学调查等卫生工作目标。

二是中西医兼顾。精神卫生，乡村全覆盖是一个较长的过程，资源必须统筹兼顾，才能取得更好的效果。中医治疗情志类疾病有独到的长处，也有群众基础，比如服药不需要避讳别人、而且副作用小、群众乐意服用，更适合中国农村发展现状，也有利于党中央、国务院完善中医药传承创新发展机制的落实。

三是突出精神卫生的公益属性。比如对公立医院的精神医疗科室，不设置经济收益考核指标，医疗人员按单位平均薪酬发放工资，同时对治愈率高的医疗人员、病人数量增多的医疗人员，可以发放相应的津贴，体现公平和尊重，最终实现医疗、医保、医药协同发展和治理。